أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........

بناء على طلب السيد/ ........ ومهنتة ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........

أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل أقامة :

السيد رئيس مجلس إدارة شركة ........ للتأمين بمقره الكائن ........ مخاطبا ........

وأعلنته بالأتى

بموجب وثيقة التأمين رقم ........ بتاريخ ..-..-.... قام بالتأمين لدى شركة ........ للتأمين التى يمثلها المعلن اليه عن جميع الاضرار التى تحدثها سيارته رقم ........ ملاكى ........ للغير سواء تعلق الضرر بالاشخاص أو الاموال .

وبتاريخ ..-..-.... وأثناء قيادة الطالب لسيارته سالفة البيان اصطدام بـ ........ مما أدى الى حدوث تلفيات به عبارة عن ........ وقد قام الطالب على الفور باخطار المعلن اليه بهذا الحادث الذى ضبط عنه المحضر رقم ........ .

وبتاريخ ..-..-.... تسلم الطالب اعلانا متضمنا رفع دعوى عليه من المضرور للمطالبة بمبلغ ........ جنيها قيمة الاضرار التى تسبب الطالب فى احداثها , وتحدد لذلك جلسة ..-..-.... أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ .

ولما كان المعلن ملتزم بموجب وثيقة التأمين سالفة البيان بضمان مسئولية الطالب قبل الغير عن كافة الاضرار التى يتسبب فى احداثها على نحو ما تقدم , ومن ثم يحق ادخاله ضامنا فى الدعوى لالزامه بما عسى أن يقضى به عليه .

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى مقر المعلن اليه وأعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم عليه ما عسى أن يقضى به على الطالب فى الدعوى الاصلية رقم ........ لسنة ........ مدنى ........ مع الزامه مصاريفها فى حالة القضاء على الطالب .